B型・Ｃ型ウイルス肝炎治療医療費助成制度

_^書類

1. 「はじめにお読みください」シートをお読みいただき、「入力してください」シートに申請内容を入力の上「印刷してください」シートを「片面印刷」してください。
2. メール送付等による提出はできません。

本ページ又は
区市町村窓口

(2)Ｂ型・Ｃ型ウイルス肝炎治療医療費助成に係る診断書
（対象治療ごとに所定の様式が異なります）

住民票

1. 世帯全員分の続柄が記載されたもので、発行から３か月以内のもの。コピー不可。
2. 日本国籍を有しない方で、住民票が作成されていない場合は、世帯全員分の「在留カード」のコピーが必要となります。

個人番号に係る調書
(スモン等・先天性血液凝固因子欠乏症等・人工透析・肝炎・肝がん・重度肝硬変用）（Excel：126KB）　【※】

　※マイナンバーを利用した情報連携を行う場合に提出が必要です。なお、世帯の課税額合算対象からの除外を希望する方がいる場合、患者御本人のほか、患者と住民票上同一の世帯員全員分について記載してください。

• 申請の際に、患者御本人のマイナンバーが確認できる書類（マイナンバーカード等）及び申請者の身元が確認できる書類（運転免許証等）を御提示いただくことが必要です。

　※マイナンバーによる情報連携を行う（④を提出する）場合は省略可能です。

1. いずれかの書類をご提出ください。
     ・　「資格確認書」の写し
     ・　マイナポータルの資格情報画面を印刷したもの
   　詳細につきましては、以下をご確認ください。
   （令和6年12年2日から）健康保険証の新規発行終了に関する指定難病等の医療費助成各種手続について
2. 以下の事項が記載されていることを確認ください。

   記号・番号・枝番、氏名、生年月日、性別、資格取得年月日 負担割合（記載のある場合のみ）、 被保険者氏名（世帯主氏名） 本人・家族の別、保険者等番号、保険者名

3. 調書に不備がある場合には、後日改めて書類の提出が必要になります。その場合、医療券交付までの時間も要しますので、ご注意ください。

1. 下記のうちから世帯員ごとにいずれかの書類が必要です。
   ・　区市町村民税課税又は非課税証明書
   ・　区市町村民税納税通知書の写し
   ・　区市町村民税決定通知書の写し
2. 申請月によって、患者一部負担額を算定する区市町村民税の課税年度が異なります。
   該当年度をお間違えないようご注意ください。

   申請月が4月から6月までの方	前年度分の区市町村民税の課税年額
   申請月が7月から3月までの方	当年度分の区市町村民税の課税年額

3. 階層区分が自己負担額最高（2万円）となることを了承していただいた上で、課税状況を証明するものの添付を省略することもできます。

   【同一世帯に18歳未満の扶養対象者がいる方へ】 対象：世帯の区市町村民税（所得割額）課税年額が235,000円以上の方　　　　　　 1月1日（区市町村民税課税基準日）現在、16歳未満の扶養対象者1人につき約20,000円、16歳～18歳未満の扶養対象者1人につき約7,000円、患者一部負担額算定用税額が下がることがあります（階層区分が20,000円から10,000円に下がる可能性があります）。 （平成23年分所得税からの16歳未満扶養控除廃止・16～18歳未満の上乗せ控除廃止に伴い、廃止前の税額を推計するため） （控除される金額は税制改正のつど、変更になる場合があります）

   
   《同一住民票の世帯であっても、実質的に生計を別にしている場合》
   患者本人及びその配偶者と地方税法上及び医療保険上の扶養関係がなく、患者一部負担額の算定に当たって、世帯の課税額合算対象からの除外を希望する方がいる場合（配偶者は除外できません。）は、①～⑥の書類に加え、次の書類を合わせて提出してください。
   　・　世帯全員分の医療保険の資格確認書類（「資格確認書」の写し 又は 「マイナポータルの資格情報の画面を印刷したもの」）
   　・　区市町村民税合算対除外申請書（PDF：118KB）
   　★区市町村民税課税年額の算定にあたっては、扶養控除について特例的な取り扱いがございます。
           詳しくは、保健政策部疾病対策課（03-5320-4004）までお問合せください。