ウイルス肝炎のインターフェロン治療において副作用等による治療中断期間がある方へ
医師が、インターフェロンの副作用等による治療中断期間が生じたと認める場合、2か月を限度として助成期間の延長を認めます。ただし、中断後の再開ではなく、再治療とみなされる場合は、この限りではありません。
（注）シメプレビルの添付文書中、用法・用量に関連する使用上の注意において、「副作用や治療効果不十分により本剤を中止した場合には本剤の投与を再開しないこと」との記載がありますのでご注意ください。
【申請方法】
受診先の肝臓専門医に、インターフェロン治療の副作用等により、治療中断期間が生じたと認められた場合は、肝臓専門医から「助成期間延長申請書 兼 診断書」の交付を受け、申請者の記載欄を記入の上、助成期間が満了する概ね1か月前までに、下記あて送付してください。
「助成期間延長申請書 兼 診断書」（令和2年4月改正）【PDF版】（PDF：170KB）
「助成期間延長申請書 兼 診断書」（令和2年4月改正）【Word版】（Word：43KB）
「助成期間延長申請書 兼 診断書」（手書き修正例）（PDF：188KB）
※ 旧様式を使用する場合の修正方法です。
【申請先】
〒163-8001
東京都新宿区西新宿2-8-1
東京都 福祉保健局 保健政策部 疾病対策課 難病認定担当 あて
電話 03-5320-4472
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お問い合わせ
このページの担当は 保健政策部 疾病対策課 疾病対策推進担当（03-5320-4476） です。