東京都地域医療医師奨学金　届出様式

（注）勤務先の変更に当たっては、 必ず都に事前連絡してください。
（注）在職証明書は、これまで勤務していた医療機関での在職期間を証明する書類です。
　　　A病院からB病院に勤務先を変更した場合、
　　　 在職証明書：A病院（旧勤務先）
　　　就労証明書：B病院（新勤務先）
　　　に作成を依頼してください。
　　　また、在職証明書の証明日は、在職末日以降である必要があります。（退職前の証明日は不可）
（注）ローテーション表は、医師3年目以降の方は必ずご提出ください。
　　　なお、年度当初に提出したものから変更がない場合に限り、添付不要です。

添付書類

• 住民票の写し（コピー不可）
• 印鑑登録証明書

添付書類

• 氏名変更したことが分かる書類（婚姻届受理証明書・戸籍抄本等）

添付書類

• 印鑑登録証明書

添付書類

• 変更後の連帯保証人の印鑑登録証明書
• 変更後の連帯保証人の所得を証明する書類
  （前年分給与所得の源泉徴収票又は前年分所得税の確定申告書控等）

添付書類

• 住民票の写し（コピー不可）
• 印鑑登録証明書

• 変更事由が生じてから1月以内に届出を行ってください。
• 産前産後休業を取得される場合や、育児休業・病気休業等の取得、専門研修プログラムの都合上やむを得ず指定勤務ができない場合は、必ず事前に都に連絡してください。別途手続を案内いたします。

〒163-8001 東京都新宿区西新宿2-8-1 都庁第一本庁舎28階
東京都保健医療局 医療政策部 医療人材課 人材計画担当

※提出に当たっては、必ず特定記録又はレターパックライトで送付してください。
※「医師奨学金届出書在中」と朱書きしてください。