救急業務に関し協力を申し出る(継続をする場合を含む)とき又は開設者の変更、施設変更のときに提出する「救急医療機関申出書(新規・更新)」に添付する審査用の様式です。
救急医療機関認定審査会資料 様式(Word:65KB)