救急医療機関申出書

救急業務に関し協力を申し出る（継続をする場合を含む）とき又は開設者の変更、施設変更のときの様式です。

医療機関の所在地を管轄する保健所

• 期間　月曜日から金曜日まで（祝日を除く）。
• 時間　午前9時から午後5時まで。

詳しくは各保健所にお問い合せください。

• 医療機関の所在地を示す案内図（付近の主要道路、交通機関、著名な建物等から当該施設に至る図面とし、特に玄関又は搬入口に至る道路状況（交通規制、道路の幅員等）を詳細に記入すること。)
• 建物の平面図（救急医療に関する室（診察室、手術室、救急専用病室等）を明示すること。）

• 手数料なし
• 代理人の申請、受理　可
• 郵送による申請　可(事前に御連絡ください）

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