医務関係様式

各種申請(届出)様式

診療所・歯科診療所・助産所関係(医療法施行細則)

開設にあたっては事前にご相談ください。
第2号様式 診療所開設許可申請書(法人)(Word:35KB)
第3号様式 歯科診療所開設許可申請書(法人)(Word:60KB)
第4号様式 助産所開設許可申請書(Word:75KB)
第5号様式 病院(診療所、歯科診療所又は助産所)開設許可事項一部変更許可申請書(法人)(Word:37KB)
第5号様式の3 診療所の病床設置許可申請書(Word:22KB)
第5号様式の4 診療所の病床設置許可事項一部変更許可申請書(Word:25KB)
第5号様式の5 診療所の病床設置届(Word:18KB)
第5号様式の6 診療所の病床設置許可事項一部変更届(Word:59KB)
第6号様式の2 診療所(歯科診療所又は助産所)開設届(法人)(Word:26KB)
第7号様式 診療所開設届(個人)(Word:36KB)
第8号様式 歯科診療所開設届(個人)(Word:82KB)
第9号様式 助産所開設届(Word:93KB)
第10号様式 病院(診療所又は助産所)開設許可(届出)事項一部変更届(Word:27KB)
第12号様式 専属薬剤師免除許可申請書(Word:37KB)
第13号様式 病院(診療所又は助産所)休(廃)止届(Word:35KB)
第14号様式 病院(診療所又は助産所)再開届(Word:25KB)
第15号様式 病院(診療所又は助産所)開設者死亡(失そう)届(Word:24KB)
第16号様式 開設者が他の者を管理者とする許可申請書(Word:22KB)
第17号様式 二箇所(以上)管理許可申請書(Word:86KB)
第20号様式 病院(診療所、歯科診療所又は助産所)使用許可申請書(Word:24KB)
第21号様式 病院(診療所、歯科診療所又は助産所)開設許可(届出)事項一部変更使用許可申請書(Word:47KB)
第21号の2様式 検査結果届出書(Word:56KB)
第22号様式 診療用エックス線装置備付届(Word:106KB)
第29号様式 診療用エックス線装置に関する変更届(Word:31KB)
第30号様式 診療用エックス線装置廃止届(Word:32KB)
規則外様式 診療所(歯科診療所又は助産所)開設許可(届出)事項一部変更届(従事者変更届)(Word:33KB)
職歴書(様式案)(Word:77KB)

歯科技工所関係(歯科技工士法施行細則)

開設にあたっては事前にご相談ください。
第1号様式 歯科技工所開設届 (Word:66KB)
第2号様式 歯科技工所開設届出事項変更届(Word:20KB)
第3号様式 歯科技工所休(廃)止届(Word:34KB)
第4号様式 歯科技工所再開届(Word:33KB)

あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師関係(あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律施行細則)

開設にあたっては事前にご相談ください。
第10号様式 施術所開設届(Word:24KB)
第11号様式 施術所開設届出事項中一部変更届(Word:23KB)
第12号様式 施術所休止・廃止・再開届(Word:24KB)
第13号様式 出張施術業務開始届(Word:32KB)
第14号様式 出張施術業休止・廃止・再開届(Word:27KB)
第15号様式 都内滞在施術業務従事届(Word:31KB)

柔道整復師関係(柔道整復師法施行細則)

開設にあたっては事前にご相談ください。
第8号様式 施術所開設届(Word:25KB)
第9号様式 施術所開設届出事項中一部変更届(Word:23KB)
第10号様式 施術所休止・廃止・再開届(Word:24KB)

その他

様式1 巡回診療実施計画書(Word:21KB)
様式2 巡回健診等実施計画書(Word:21KB)
様式3 ドーピング検査における採血実施計画書(Word:22KB)

記事ID:115-001-20240726-009245