感染症指定医療機関（結核）申請様式・手続等

【注意】
本内容は、都内多摩地区（八王子市、町田市を除く。）及び島しょ地区に所在する医療機関向けの御案内です。（管轄保健所が、西多摩、南多摩、多摩立川、多摩府中、多摩小平、島しょのみ）
特別区、八王子市及び町田市に所在の医療機関は、各保健所での手続となり、当ホームページで御案内する内容、様式等とは異なりますので、御注意ください。
なお、提出先は、各医療機関の所在地を管轄する保健所となり、東京都保健医療局感染症対策部防疫課結核担当ではありませんので御注意ください。

【お知らせ】
令和6年4月1日から、都保健所の結核指定医療機関の手続は原則としてオンライン申請をお願いいたします。
来庁不要・いつでも手続可能なオンライン申請をぜひご利用ください！
※引き続き、書面による申請も可能です。

オンライン申請のお知らせ（PDF：313KB）

1　手続のご案内

（1）新たに指定医療機関の申請をする場合

申請者

病院、診療所又は薬局の開設者

指定日

1.指定医療機関となった日を｢指定日｣と言い、この日以降でなければ公費負担医療を行えません。それ以前の日で指定を希望する場合は、｢遡及願」を添付してください。
　※理由によっては遡及ができない場合があります。
2.辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。
　公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように｢遡及願」を一緒に提出してください。

申請方法及び添付書類

・オンライン申請の場合・・・下記2へ
・書面申請の場合・・・下記3へ

（2）指定医療機関を辞退する場合

申請者

指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族）

辞退日

辞退する日

申請方法及び添付書類

・オンライン申請の場合・・・下記2へ
・書面申請の場合・・・下記3へ

（3）指定内容に変更がある場合

すでに指定を受けた医療機関の名称や所在地等に変更が生じた場合は、変更についての届出等
が必要となります。なお、変更内容によって手続方法が異なりますので注意が必要です。

変更日

変更のあった日

変更方法一覧
変更内容	必要となる手続
(1)開設者が変わるとき（例；親　→　子）。 (2)開設者が個人から法人（いわゆる「一人医療法人」を含む。）又は法人から個人に変更するとき。 (3)医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む）。 (4) 診療所を病院に、又は病院を診療所に変更するとき。	現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です（下記1の手続）。
(1) 単に医療機関の名称を変更したとき。 (2) 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき。 (3) 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき。 (4) 開設者住所に変更があったとき。	変更届の提出が必要です（下記2の手続）。

※法人の代表者変更のみの場合は届出不要です。

ア　現在の指定を辞退し、新たに指定申請をする場合

申請者

指定医療機関の開設者(開設者が死亡の場合は、その家族）

申請方法及び添付書類

・オンライン申請の場合・・・下記2へ
・書面申請の場合・・・下記3へ

イ　変更届を提出する場合

申請者

指定医療機関の開設者

申請方法及び添付書類

・オンライン申請の場合・・・下記2へ
・書面申請の場合・・・下記3へ

2　オンラインで申請をされる方（※令和6年2月1日から開始）

オンライン手続利用の流れ

1　事前準備
　　御利用には下記の事前準備が必要です。
（1）動作環境（外部サイト）を確認してください。
（2）東京都LoGoフォーム利用規約、東京都LoGoフォーム個人情報保護方針を確認してください。
（3）LoGoフォームのアカウント登録（外部サイト）を行ってください。

2　添付書類のデータ化
　　必要な添付書類について、スキャン・撮影等でデータ化を行ってください。


申請の種別	病院・診療所	薬局
(1)指定申請	開設届の写し【必須】	開設許可証の写し【必須】
	エックス線撮影装置利用承諾書【該当の場合のみ】
	※自院に装置がなく他院の装置を連携利用する場合、連携先医療機関に記入を依頼してください。
(2)辞退	感染症指定医療機関指定書の原本【必須】	感染症指定医療機関指定書の原本【必須】
(3)変更	感染症指定医療機関指定書の原本【必須】	感染症指定医療機関指定書の原本【必須】

3　フォームへの入力
　　医療機関の所在地を管轄する保健所を御確認の上、下記フォームURLからアクセスしてください。
　　入力方法の詳細については、こちらのマニュアルを御参照ください。

医療機関向けマニュアル（PDF：2,387KB）


保健所名称	所管区域	フォームURL
西多摩保健所	青梅市、福生市、羽村市、あきる野市、瑞穂町、日の出町、檜原村、奥多摩町	https://logoform.jp/form/tmgform/472878
南多摩保健所	日野市、多摩市、稲城市	https://logoform.jp/form/tmgform/472888
多摩立川保健所	立川市、昭島市、国分寺市、国立市、東大和市、武蔵村山市	https://logoform.jp/form/tmgform/472896
多摩府中保健所	武蔵野市、三鷹市、府中市、調布市、小金井市、狛江市	https://logoform.jp/form/tmgform/472904
多摩小平保健所	小平市、東村山市、清瀬市、東久留米市、西東京市	https://logoform.jp/form/tmgform/472907
島しょ保健所大島出張所	大島町、利島村、新島村、神津島村	https://logoform.jp/form/tmgform/472915
島しょ保健所三宅出張所	三宅村、御蔵島村	https://logoform.jp/form/tmgform/482187
島しょ保健所八丈出張所	八丈町、青ヶ島村	https://logoform.jp/form/tmgform/482201
島しょ保健所小笠原出張所	小笠原村	https://logoform.jp/form/tmgform/482210

※オンライン手続は、東京都が導入している電子申請システムであるLoGoフォームを利用しています。LoGoフォームは、株式会社トラストバンク社が提供しているサービスです。

【代理人により申請する場合】
・代理人は、代理人自身のLoGoフォームのアカウントを登録し、代理人自身のアカウントから申請を行ってください。
・フォームの医療機関等の項目には委任者の情報を入力し、担当者の項目には代理人の情報を入力してください。
・フォーム末尾の特記事項欄に代理人による申請である旨を記載し、添付資料として委任状のpdfファイルをアップロードしてください。

※注意
・行政書士でない者が、他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類の作成を業として行うことは法律で禁止されています。（法律に別段の定めがある場合を除きます。）
・委任状の写しが不鮮明な場合その他委任の事実を確認する必要がある場合は、原本の提出を求め又は委任者本人に確認する場合があります。

（参考）委任状様式（Word：19KB）

4　LoGoフォームに関する案内
（1）マイページ
　　　LoGoフォームのアカウント登録後は、下記リンクからマイページにログインすることができます。
　　　LoGoフォームマイページログイン画面（外部サイト）

（2）システム障害・メンテナンス情報
　　　LoGoフォームにアクセスできない場合、システム障害が発生している又はメンテナンスの実施を行っている場合があります。
　　　最新情報は下記リンクから確認できます。
　　　LoGoフォーム障害発生情報（外部サイト）
　　　LoGoフォームメンテナンス情報（外部サイト）

（3）システム操作に関するお問合せ先
　　　LoGoフォームの操作に関するお問合せ先です。
　　　LoGoフォームに関するよくある質問（外部サイト）
　　　LoGoフォームお問合せ先（外部サイト）