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医務関係　各種申請（届出）様式

更新日

1 診療所・歯科診療所関係（医療法施行細則）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第2号様式 診療所開設許可申請書【法人】（Word：103KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第3号様式 歯科診療所開設許可申請書【法人】（Word：59KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第4号様式 助産所開設許可申請書（Word：75KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第5号様式 病院(診療所、歯科診療所又は助産所)開設許可事項一部変更許可申請書【法人】（Word：36KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第5号の3様式 診療所の病床設置許可申請書（Word：56KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第5号の4 様式 診療所の病床設置許可事項一部変更許可申請書（Word：58KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第5号の5 様式 診療所の病床設置届（Word：48KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第5号の6様式 診療所の病床設置許可事項一部変更届（Word：50KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第6号の2様式 診療所(歯科診療所又は助産所)開設届【法人】（Word：62KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第7号様式 診療所開設届（個人）（Word：132KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第8号様式 歯科診療所開設届（個人）（Word：79KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第9号様式 助産所開設届（Word：90KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第10号様式 病院(診療所又は助産所)開設許可(届出)事項一部変更届（Word：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第12号様式 専属薬剤師免除許可申請書（Word：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第13号様式 病院(診療所又は助産所)休(廃)止届（Word：35KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第14号様式 病院(診療所又は助産所)再開届（Word：35KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第15号様式 病院(診療所又は助産所)開設者死亡(失そう)届（Word：33KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第16号様式 開設者が他の者を管理者とする許可申請書（Word：38KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第17号様式 二箇所(以上)管理許可申請書（Word：54KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第20号様式 病院(診療所、歯科診療所又は助産所)使用許可申請書（Word：44KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第21号様式 病院(診療所、歯科診療所又は助産所)開設許可(届出)事項一部変更使用許可申請書（Word：47KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第21号の2様式 検査結果届出書（Word：57KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第22号様式 診療用エックス線装置備付届（Word：96KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第23号様式 診療用高エネルギー放射線発生装置備付届（Word：74KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第24号様式 診療用放射線照射装置備付届（Word：107KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第25号様式 診療用放射線照射器具備付届（Word：101KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第26号様式 放射性同位元素装備診療機器備付届（Word：61KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第27号様式 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 備付届（Word：126KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第28号様式 診療用放射線照射器具・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 翌年使用予定届（Word：34KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第29号様式 診療用エックス線装置に関する変更届（Word：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第29号の2様式 診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届、診療用放射線照射装置に関する変更届、診療用放射線照射器具に関する変更届、放射性同位元素装備診療機器に関する変更届、診療用放射性同位元素に関する変更届及び陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する変更届（Word：31KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第30号様式 診療用エックス線装置廃止届（Word：31KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第30号の2様式 診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届、診療用放射線照射装置廃止届、診療用放射線照射器具廃止届、放射性同位元素装備診療機器廃止届、診療用放射性同位元素廃止届及び陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届（Word：33KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第30号の3様式 診療用放射性同位元素廃止後の措置届及び陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届（21KB）（Word：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 診療所（歯科診療所又は助産所)開設許可(届出)事項一部変更届【従事者変更届】（Word：34KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 職歴書（様式案）（Word：77KB）

2 歯科技工所関係（歯科技工士法施行細則）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第1号様式 歯科技工所開設届（Word：67KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第2号様式 歯科技工所開設届出事項変更届（Word：29KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第3号様式 歯科技工所休(廃)止届（Word：33KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第4号様式 歯科技工所再開届（Word：33KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第5号様式 法定外広告事項許可申請書（Word：29KB）

3 あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師関係 （あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律施行細則）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第10号様式 施術所開設届（Word：40KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第11号様式 施術所開設届出事項中一部変更届（Word：32KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第12号様式 施術所休止・廃止・再開届（Word：31KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第13号様式 出張施術業務開始届（Word：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第14号様式 出張施術業休止・廃止・再開届（Word：29KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第15号様式 都内滞在施術業務従事届（Word：32KB）

4 柔道整復師関係（柔道整復師法施行細則）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第8号様式 施術所開設届（Word：40KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第9号様式 施術所開設届出事項中一部変更届（Word：32KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 第10号様式 施術所休止・廃止・再開届（Word：31KB）

5 その他

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 様式1 巡回診療実施計画書（Word：21KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 様式2 巡回健診等実施計画書（Word：22KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 様式3 ドーピング検査における採血実施計画書（Word：22KB）

本文ここまで
記事ID：115-001-20240726-009333
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