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初回精密検査費用助成

東京都では、(1)区市町村又は東京都保健所(2)職域(職場)(3)妊婦健康診査(4)手術前検査のいずれかで実施した肝炎ウイルス検査で陽性と判定された後、初めて医療機関で受ける精密検査費用を助成しております。

1.対象となる方

以下の全ての要件に該当する方


  1. 助成申請時に東京都内に住民票のある方
  2. 医療保険各法(後期高齢者含む。)の規定による被保険者又は被扶養者
  3. 次のいずれかで実施した肝炎ウイルス検査を受け、費用助成請求日の前1年以内に陽性と判定された方

  (1)区市町村又は東京都保健所
      区市町村・都保健所が実施する肝炎ウイルス検診についてはこちら
  (2)職域(職場)
  (3)妊婦健康診査(ただし、平成31年4月1日以降に受けた肝炎ウイルス検査であること)
  (4)手術前検査(ただし、平成31年4月1日以降に受けた肝炎ウイルス検査であること)

  1. 定期的な状況確認の連絡(フォローアップ)を受けることに同意した方

2.助成対象費用

初診料(再診料)、ウイルス疾患指導料及び下記「5.対象となる検査」に関連する費用として東京都が認めた費用(医師が真に必要と判断したものに限る。)

3.助成回数

1回(初回1回限り)

4.申請期間

肝炎ウイルス検査※1※2※3 で「陽性」と判定されてから1年以内


※1 (1)区市町村又は東京都保健所(2)職域(3)妊婦健康診査(4)手術前検査のいずれかで実施した肝炎ウイルス検査
※2 (3)妊婦健康診査で「陽性」と判定された方の申請期間については、陽性と判定されてから1年以内の請求を原則としますが、妊娠中の通院や出産後の育児等により、陽性と判定されてから1年以内に精密検査の受診及び請求が困難であった場合は、陽性と判定されてから4年以内であれば請求できます。
※3 (4)手術前検査で「陽性」と判定された方の申請期間については、陽性と判定されてから1年以内の請求を原則としますが、手術後の検査入院等により、陽性と判定されてから1年以内に精密検査の受診及び請求が困難であった場合は、陽性と判定されてから2年以内であれば請求できます。

5.対象となる検査

肝炎ウイルス検査で陽性と判定された後、初めて医療機関で受ける精密検査


  1. 血液形態・機能検査
  2. 出血・凝固検査
  3. 血液化学検査
  4. 腫瘍マーカー
  5. 肝炎ウイルス関連検査
  6. 微生物核酸同定・定量検査
  7. 超音波検査 (断層撮影法(胸腹部))

  ※CT撮影又はMRI撮影に係る費用は、助成対象外です。

6.申請に必要な書類

肝炎ウイルス検査を受けた場所により、請求書類等の様式、必要書類が異なります。


  1. 区市町村・都保健所が実施する肝炎ウイルス検査を受けた方
申請に必要な書類
  1. 初回精密検査費用請求書(様式3-1)
  2. 医療機関の領収書(レシートやコピーは不可)
  3. 医療機関の診療明細書(コピーは不可)
  4. 区市町村又は東京都保健所が実施した肝炎ウイルス検査の結果通知書のコピー(初回精密検査の結果ではありません。)
  5. 対象者の住民票の写し(請求日前3か月以内に発行のもの)(コピーは不可)
  6. フォローアップ事業参加同意書(様式1)
申請様式の入手方法

肝炎ウイルス検査を実施した区市町村、東京都保健所又はこれらの委託先から、対象者の方(「陽性」と判定された方)に対し、「初回精密検査費用請求書(様式3-1)」及び「フォローアップ事業参加同意書(様式1)」を送付いたします。
※ホームページからダウンロードすることはできません。


  1. 職域(職場)が実施する肝炎ウイルス検査を受けた方
申請に必要な書類
  1. 初回精密検査費用請求書(様式3-2)
  2. 医療機関の領収書(レシートやコピーは不可)
  3. 医療機関の診療明細書(コピーは不可)
  4. 職域で実施した肝炎ウイルス検査の結果通知書のコピー(初回精密検査の結果ではありません。
  5. 対象者の住民票の写し(請求日前3か月以内に発行のもの)(コピーは不可)
  6. フォローアップ事業参加同意書(様式1)
  7. 職域検査受検証明書(様式10)※

  ※検査実施機関において発行してもらえた場合

申請様式の入手方法

下記から様式をダウンロードいただくか、東京都福祉保健局疾病対策課に電話等により申請書類の請求を行ってください。(電話番号:03-5320-4476)

申請様式                                                        ※区市町村又は都保健所が実施する肝炎ウイルス検査を受けた方はご使用いただけません。
Word・Excel版

初回精密検査費用請求書(様式3-2)(Word:29KB)
フォローアップ事業参加同意書(様式1)(Word:29KB)
職域検査受検証明書(様式10)(Word:22KB)
初回精密検査費用助成に係る申請書類チェックシート(Excel:18KB)

PDF版

初回精密検査費用請求書(様式3-2)(PDF:588KB)
フォローアップ事業参加同意書(様式1) (PDF:828KB)
職域検査受検証明書(様式10)(PDF:568KB)
初回精密検査費用助成に係る申請書類チェックシート(PDF:192KB)



  1. 妊婦健康診査で肝炎ウイルス検査を受けた方

申請に必要な書類

  1. 初回精密検査費用請求書(様式3-3)
  2. 医療機関の領収書(レシートやコピーは不可)
  3. 医療機関の診療明細書(コピーは不可)
  4. 母子健康手帳の保護者氏名、肝炎ウイルス検査の検査日及び検査結果が確認できるページの写し

ただし、母子健康手帳により、肝炎ウイルス検査の検査日及び検査結果が確認できない場合は、母子健康手帳の保護者氏名が確認できるページの写し及び医療機関が発行する妊婦健康診査の肝炎ウイルス検査の検査結果通知書の写し

  1. 対象者の住民票の写し(請求日前3か月以内に発行のもの)(コピーは不可)
  2. フォローアップ事業参加同意書(様式1)

申請様式の入手方法

下記から様式をダウンロードいただくか、東京都福祉保健局疾病対策課に電話等により申請書類の請求を行ってください。(電話番号:03-5320-4476)

申請様式                                                        ※区市町村又は都保健所が実施する肝炎ウイルス検査を受けた方はご使用いただけません。
Word・Excel版

初回精密検査費用請求書(様式3-3)(Word:28KB)
フォローアップ事業参加同意書(様式1)(Word:29KB)
初回精密検査費用助成に係る申請書類チェックシート(Excel:18KB)

PDF版

初回精密検査費用請求書(様式3-3) (PDF:586KB)
フォローアップ事業参加同意書(様式1) (PDF:828KB)
初回精密検査費用助成に係る申請書類チェックシート(PDF:192KB)



  1. 手術前検査で肝炎ウイルス検査を受けた方
申請に必要な書類
  1. 初回精密検査費用請求書(様式3-4)
  2. 医療機関の領収書(レシートやコピーは不可)
  3. 医療機関の診療明細書(コピーは不可)
  4. 手術前検査において実施した肝炎ウイルス検査の検査結果通知書の写し
  5. 手術前検査において実施した肝炎ウイルス検査後に受けた手術に係る手術料が算定されたことが確認できる診療明細書の写し
  6. 対象者の住民票の写し(請求日前3か月以内に発行のもの)(コピーは不可)
  7. フォローアップ事業参加同意書(様式1)
申請様式の入手方法

下記から様式をダウンロードいただくか、東京都福祉保健局疾病対策課に電話等により申請書類の請求を行ってください。(電話番号:03-5320-4476)

申請様式                                                        ※区市町村又は都保健所が実施する肝炎ウイルス検査を受けた方はご使用いただけません。
 
Word・Excel版

初回精密検査費用請求書(様式3-4)(Word:28KB)
フォローアップ事業参加同意書(様式1)(Word:29KB)
初回精密検査費用助成に係る申請書類チェックシート(Excel:18KB)

PDF版

初回精密検査費用請求書(様式3-4)(PDF:585KB)

フォローアップ事業参加同意書(様式1)

初回精密検査費用助成に係る申請書類チェックシート



7.申請先

申請書類一式を揃えて、下記宛てに提出をお願いいたします。



〒163-8001
東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都保健医療局保健政策部疾病対策課 行



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お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 疾病対策課 疾病対策推進担当(03-5320-4476) です。

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