初回精密検査費用助成

1. 初回精密検査費用請求書（様式3－1）
2. 医療機関の領収書（レシートやコピーは不可）
3. 医療機関の診療明細書（コピーは不可）
4. 区市町村又は東京都保健所が実施した肝炎ウイルス検査の結果通知書のコピー（初回精密検査の結果ではありません。）
5. 対象者の住民票の写し（請求日前3か月以内に発行のもの）（コピーは不可）
6. フォローアップ事業参加同意書（様式1）

肝炎ウイルス検査を実施した区市町村、東京都保健所又はこれらの委託先から、対象者の方（「陽性」と判定された方）に対し、「初回精密検査費用請求書（様式3－1）」及び「フォローアップ事業参加同意書（様式1）」を送付いたします。
※ホームページからダウンロードすることはできません。

1. 初回精密検査費用請求書（様式3－2）
2. 医療機関の領収書（レシートやコピーは不可）
3. 医療機関の診療明細書（コピーは不可）
4. 職域で実施した肝炎ウイルス検査の結果通知書のコピー（初回精密検査の結果ではありません。）
5. 対象者の住民票の写し（請求日前3か月以内に発行のもの）（コピーは不可）
6. フォローアップ事業参加同意書（様式1）
7. 職域検査受検証明書（様式10）※

　　※検査実施機関において発行してもらえた場合

下記から様式をダウンロードいただくか、東京都保健医療局疾病対策課に電話等により申請書類の請求を行ってください。（電話番号：03－5320－4476）

申請に必要な書類

1. 初回精密検査費用請求書（様式3－3）
2. 医療機関の領収書（レシートやコピーは不可）
3. 医療機関の診療明細書（コピーは不可）
4. 母子健康手帳の保護者氏名、肝炎ウイルス検査の検査日及び検査結果が確認できるページの写し

ただし、母子健康手帳により、肝炎ウイルス検査の検査日及び検査結果が確認できない場合は、母子健康手帳の保護者氏名が確認できるページの写し及び医療機関が発行する妊婦健康診査の肝炎ウイルス検査の検査結果通知書の写し

5. 対象者の住民票の写し（請求日前3か月以内に発行のもの）（コピーは不可）
6. フォローアップ事業参加同意書（様式1）

申請様式の入手方法

下記から様式をダウンロードいただくか、東京都保健医療局疾病対策課に電話等により申請書類の請求を行ってください。（電話番号：03－5320－4476）

1. 初回精密検査費用請求書（様式3－4）
2. 医療機関の領収書（レシートやコピーは不可）
3. 医療機関の診療明細書（コピーは不可）
4. 手術前検査において実施した肝炎ウイルス検査の検査結果通知書の写し
5. 手術前検査において実施した肝炎ウイルス検査後に受けた手術に係る手術料が算定されたことが確認できる診療明細書の写し
6. 対象者の住民票の写し（請求日前3か月以内に発行のもの）（コピーは不可）
7. フォローアップ事業参加同意書（様式1）

下記から様式をダウンロードいただくか、東京都保健医療局疾病対策課に電話等により申請書類の請求を行ってください。（電話番号：03－5320－4476）