腎臓移植組織適合性検査費（ＨＬＡ検査費）助成の御案内

　東京都では、腎臓移植組織適合性検査費（ＨＬＡ検査費）の助成を行っています。

下記の方が対象となります。
（1）都内に住所を有し、人工透析療法を受けている慢性腎不全の方で、献腎移植を希望するため、公益社団法人日本臓器移植ネットワークへ登録する方

（2）都内に住所を有し、慢性腎不全に係る治療を受けている方で、先行的献腎移植（透析療法開始前の献腎移植）を希望するため、公益社団法人日本臓器移植ネットワークへ登録する方

腎臓移植組織適合性検査費（ＨＬＡ検査費）の一部
※令和6年度については10,000円とします。

• 国家公務員共済組合連合会虎の門病院
• 東京医科大学八王子医療センター
• 東京女子医科大学病院

• 昭和大学病院（東京都）
• 東邦大学医療センター大森病院（東京都）
• 埼玉医科大学総合医療センター（埼玉県）
• 東海大学医学部付属病院（神奈川県）
• 北里大学病院（神奈川県）
• 亀田総合病院（千葉県）
• SUBARU健康保険組合太田記念病院（群馬県）
• 自治医科大学附属病院（栃木県）
• 獨協医科大学病院（栃木県）
• 国立大学法人筑波大学附属病院（茨城県）
• 医療法人立川メディカルセンター立川綜合病院（新潟県）

　申請書類をダウンロードできます。印刷し記入例を参考に記入してください。

1. 別記第1号様式「腎臓移植組織適合性検査費助成申請書」
2. 別記第2号様式「腎臓移植希望登録依頼書」（「透析医記入欄」は、透析医師が記入する欄です。透析担当医（先行的献腎移植は主治医）に記入してもらってください）
3. 住民票（抄本可）※発行日から1ヶ月以内の原本

※　インターネットを利用しての申請手続も行えます。その際は、マイナンバーカード（住民票の添付は不要）、読み取りアプリが必要となります。あらかじめ、利用手順・動作環境・事前準備等ご確認の上、ご利用ください。なお、(3)以降は、書面による手続きとなります。
電子申請システム　LoGoフォーム

東京都で申請書類を受理後、承認し、以下の書類を申請者の住所へ送付します。

• 　腎臓移植組織適合性検査費助成承認票（「検査施設提出用」、「保健医療局請求用」各1部ずつ）
• 　腎臓移植希望登録依頼書（写し）

　「（3）承認」で送付された書類をＨＬＡ検査施設へ提出してください。

検査費用から助成額（10,000円）を差し引いた金額をＨＬＡ検査施設へお支払いください。（その場で助成されます。）

※ＨＬＡ検査後に申請する場合
　上記（1）から（3）まで手続きを行ってください。（3）の書類が申請者へ送付されましたら、各ＨＬＡ検査施設において還付の手続きを行ってください。すでに支払い済みの検査費用のうち、助成額10,000円の還付を受けます。還付方法は、各ＨＬＡ検査施設へお問い合わせください。

申請者がＨＬＡ検査施設へ検査費用をお支払いした後、東京都に検査費用の助成額を請求してください。請求方法は、以下の4点の書類を下記の申請先（東京都）へ提出（郵送可）してください。当課で受理後、検査費用のうち、10,000円を助成（指定の口座に振込）します。

1. 「腎臓移植組織適合性検査費助成承認票」（「検査終了確認」欄への記載があることを確認してください）
2. 「請求書」
3. 「支払金口座振替依頼書」
4. 「ＨＬＡ検査の領収書（写し）」　

　※「請求書」、「支払金口座振替依頼書」は、「（3）承認」で書類を申請者へ送付時に、同封します。

【申請先・問い合わせ先】

　〒163-8001　東京都新宿区西新宿2-8-1
　東京都 保健医療局 保健政策部 疾病対策課 献血移植対策担当
　電話 03-5320-4506
　※宛名には、「検査費申請書在中」と記載してください。