結核医療費助成申請様式等

【注意】
この内容は、市町村地域にお住まいの方（八王子市、町田市を除く）が対象です。
特別区、八王子市及び町田市にお住まい方は、お住まいの管轄保健所へお問い合わせください。

※令和6年4月1日から、都保健所に結核医療費の公費負担・助成を申請する場合や、医療機関やご住所に変更が生じた場合などの申請や届出について、オンライン申請もできるようになりました。
　詳細は、「3. オンラインによる申請・届出について」をご覧ください。

(1) 感染症法第37条の2 第1項の規定による医療費公費負担

(2) 感染症法施行細則第19条に基づく医療費助成（新規認定・更新）
　　※PDF、Wordの形式で掲載しております。どちらも内容は同じものです。

感染症法第37条の2 第1項に係る医療費公費負担（助成）申請書の用紙サイズはA3です。
お手数ですがA3で印刷し、御記入をお願いします。

(1) 感染症法第37条第1項の規定による医療費の公費負担

(1) 感染症法律第42条第1項の規定による療養費

(2) 口座振替依頼書
　療養費の請求において、東京都から直接支払を受ける場合は、下記リンク先より口座振替依頼書を作成いただき、合わせてご提出ください。

(1) 骨関節結核装具療養費請求書

(2) 納品書、受領書、着装証明書

(3) 口座振替依頼書
　療養費の請求において、東京都から直接支払を受ける場合は、下記リンク先より口座振替依頼書を作成いただき、合わせてご提出ください。

(1) 既に承認された医療内容を変更する場合は、収容期間の変更の場合を除き、改めて患者票を添付の上、管轄の保健所に公費負担の申請を行ってください。

(2) 外科的療法に伴う入院の延長が必要になった時は、「医療内容（収容期間）変更申請書」及び患者票を添付の上、管轄保健所に変更の申請を行ってください。

指定医療機関（通院先の医療機関）を変更する場合は「医療機関変更届」に患者票を添付の上、管轄保健所に変更の申請を行ってください。

お住まいの住所が変更になる場合は、「住所変更届」に患者票を添付の上、管轄保健所へ変更の申請を行ってください。

東京都医療費費助成の対象外となった（住民税非課税の非課税者ではなくなった）場合は、「医療費助成変更届」に患者票を添付の上、管轄保健所へ変更の申請を行ってください。

都保健所に結核医療費の公費負担・助成を申請する場合や、医療機関やご住所の変更が生じた場合などの申請・届出について、書面による申請のほか、オンラインによる申請・届出もできるようになりました。

【対象手続】
（新規の申請）
　・入院勧告・措置の場合の医療費の公費負担の申請
　・結核の一般医療の場合の公費負担・東京都医療費助成の申請
　・療養費の支給申請
　・骨関節結核の装具費の支給の申請
（内容変更の申請・届出）
　・住所を変更した場合、医療機関を変更した場合の届出
　・医療内容（収容期間）の変更を申請する場合の申請
　・東京都医療費助成について、住民税非課税者でなくなった場合の届出

【注意事項】
・オンラインによる申請・届出は、患者ご本人による申請専用です。代理人等により申請される場合は、書面によりご申請ください。
・オンラインによる申請・届出は、マイナンバーカードによる認証が必要となります。事前に以下をご準備ください。
　（1）マイナンバーカード
　（2）マイナンバーカードの署名用電子証明書暗証番号【6～16桁の英数字】
　　　 マイナンバーカードの暗証番号【数字のみ4桁】
　（3）スマートフォンと、「マイナサイン」アプリのインストール
・申請や届出の種類により、必要書類の原本を別途郵送によりご提出いただく必要があります。（例：医師の診断書、住民税非課税証明書等）（詳細は下記3を参照）

※オンライン手続は、東京都が導入している電子申請システムであるLoGoフォームを利用しています。LoGoフォームは、株式会社トラストバンクが提供しているサービスです。
※「マイナサイン(R)」は、株式会社サイバーリンクスが提供する、マイナンバーカードを活用した、自治体サービスと連携して利用する自治体専用の電子認証サービスです。

※オンラインによる申請・届出の注意事項、事前準備や入力方法等の詳細は、以下のマニュアルをご参照ください。

1　事前準備
　御利用には下記の事前準備が必要です。
（1） 動作環境（外部サイト）を確認してください。
（2） 東京都LoGoフォーム利用規約、 東京都LoGoフォーム個人情報保護方針を確認してください。
（3） LoGoフォームのアカウント登録（外部サイト）を行ってください。

2　事前準備（マイナサインアプリのインストール）
　申請・届出を行う際、スマートフォンにインストールした「マイナサインアプリ」でマイナンバーカードを読み取り、本人確認と公的個人認証を行います。
　以下のリンク先から、マイナサインアプリをインストールしてください。
（1） iPhoneをご利用の方　App Storeからダウンロード
（2） Androidをご利用の方　GooglePlayからダウンロード

3　フォームへの入力
　お住まいの地域にある都保健所（管轄保健所）のフォームに、下記URLからアクセスしてください。

4　フォームによる申請・届出が完了後、その種類に応じて、下記必要書類の原本を別途郵送などにより管轄保健所（申請・届出先保健所）にご提出ください。

（1）入院勧告・措置の場合の医療費の公費負担申請の場合
　　・患者、世帯全員の住民税課税額証明書等

（2）結核の一般医療の場合の公費負担、東京都医療費助成申請の場合
　　・医師が記入した「結核医療費公費負担・東京都医療費助成申請書」（第13号様式の3）の医師の診断書
　　・エックス線直接撮影写真（3ヶ月以内に撮影されたもの）
　　・（東京都医療費助成を申請する場合）住民税非課税証明書

（3）骨関節結核の装具費の支給申請の場合
　　・納品書、受領書及び着装証明書（第16号様式）

（4）住所を変更した場合、医療機関を変更した場合、又は東京都医療費助成について住民税非課税者でなくなった場合の届出の場合
　　・患者票の原本

（5）医療内容（収容期間）変更を申請する場合
　　・医師が記入した「医療内容（収容期間）変更申請書」（第19号様式）の医師の診断書
　　・患者票の原本

5　LoGoフォームに関する案内
（1）マイページ
　LoGoフォームのアカウント登録後は、下記リンクからマイページにログインすることができます。
　LoGoフォームマイページログイン画面（外部サイト）

（2）システム障害・メンテナンス情報
　LoGoフォームにアクセスできない場合、システム障害が発生している又はメンテナンスの実施を行っている場合があります。
　最新情報は下記リンクから確認できます。
　LoGoフォーム障害発生情報（外部サイト）
　LoGoフォームメンテナンス情報（外部サイト）

（3）システム操作に関するお問合せ先
　LoGoフォームの操作に関するお問合せ先です。
　LoGoフォームに関するよくある質問（外部サイト）
　LoGoフォームお問合せ先（外部サイト）