第15号様式(第15条関係)

骨関節結核装具療養費請求書

￥　　　　　　　　　　　　　

　ただし、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第20条の2第3号の規定による骨関節結核の装具療法に要する費用

　上記金額の関係書類を添えて請求します。

　　　　　年　　月　　日

患者　　　　　　　　　代理

郵便番号　　　　　　　　　　　　
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
患者との関係　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　殿	
(日本産業規格A列4番)