第21号様式(第28条関係)
(表)
療養費支給申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第42条第1項の規定により療養費の支給を申請します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
患者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請者個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(申請者が患者本人である場合は、下記の「患者の個人番号」欄へ記入)　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
患者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
保険者等の種別	社保(本人・家族)　　　　　　　国保　　　　　　　後期高齢	
	生保(保護受給中・保護申請中)　　その他(　　　　　)	
入院勧告等を受けた日	年　　月　　日	　	
支給を受けようとする療養費の額	円　　	
患者の個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
緊急その他やむを得ない理由	
(注)　患者の配偶者及び民法第877条第1項に規定する扶養義務者の個人番号は(裏)に記載し、書ききれない場合は別葉によること。	
(日本産業規格A列4番)　

(裏)

氏名	患者との関係	個人番号