第16号様式(第15条関係)
納品書	
装具名及び種類	金額	摘要	
　	　	　	
　上記装具を納品いたします。
　　　　　年　　月　　日
納入者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　(患者名)
　　　　　　　　　　様	
受領書

　上記装具を受領しました。
　　　　　年　　月　　日
受領者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　(納入者)
　　　　　　　　　　様	
着装証明書	
公費負担者番号	　	　	1	3	　	　	　	　	患者氏名	　	
公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
病名	　	生年月日	年　　月　　日生	
装具名	　	着装月日	　	摘要	　	
　指示のとおり装具を着装していることを証明します。
　　　　　年　　月　　日

指定医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　　　
※署名または記名押印のこと
　　　　　　　　　　殿	
(日本産業規格A列4番)