病院開設許可事項一部変更許可申請様式（第5号様式）

• 開設の目的、維持の方法（非医師開設の場合）
• 従業者の定員
• 敷地の面積、平面図
• 建物の構造概要、平面図
• 法定施設の有無、構造設備の概要
• 機能訓練室、談話室、食堂及び浴室の構造設備の概要（療養病床を有する病院に限る）
• 歯科技工士室の構造設備の概要
• 病床数（病室の病床数の変更も含む）
• 病床の種別変更

• 提出時期 事前
• 受付期間 月曜日から金曜日まで(祝日を除く）
• 受付時間 午前９時から午後５時まで

詳しくは各保健所にお問い合せください。

• 敷地の平面図
• 建物の平面図（縮尺200分の1以上のもの）
• 放射線診療室等を変更する場合は、放射線防護図及び遮へい計算書
• 療養病床を設けようとする場合は、病床種別ごとの前年度1日の平均入院患者数及び平均外来患者数を示す書類
• その他

• 手数料 なし
• 提出部数 3部