【医療従事者向け情報】診療情報提供書・チェックリスト

　東京都小児・AYA世代がん診療連携協議会では、がん患者等を生殖機能温存治療施設に紹介する際に使用できる「診療情報提供書（東京都版）」及び「チェックリスト」を作成いたしました。
　がん・生殖医療連携の際にどうぞ御使用ください。

　がん等の原疾患治療施設から生殖機能温存治療を行う施設に、患者を紹介する際に使用できる診療情報提供書のフォーマットです。
【注意】

• このフォーマットは、がん・生殖医療連携に係る所定の診療情報提供書がない医療機関向けに作成しています。既存の診療情報提供書がある場合には、これ以外のフォーマットを御使用いただくこともできます。
• がん・生殖医療連携の際に、このフォーマットの使用を強制するものではありません。必要に応じて御使用ください。
• 御使用の際に、内容の一部を変更いただいても構いません。

　生殖機能温存治療を行う患者さんが、東京都の「若年がん患者等生殖機能温存治療費助成事業（生殖機能温存治療分）」の助成対象であるかどうか確認するためのチェックリストです。
　本チェックリストに原疾患担当医が記載後、生殖機能温存治療実施医にお渡しください。
【注意】

• がん・生殖医療連携の際に、このチェックリストの使用を強制するものではありません。必要に応じて御使用ください。