「生殖機能温存治療」「卵巣組織再移植」に係る費用の申請

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要件

助成を受けるためには、以下の全ての要件を満たす必要があります。

要件

1 生殖機能温存治療の実施時(凍結保存時)・卵巣組織再移植時に満43歳未満であること

2 東京都内に住民登録されていること

3 対象となる原疾患の治療を受ける(受けた)こと
 ・「助成の対象となる原疾患の治療内容」で御確認下さい。

4 指定医療機関で生殖機能温存治療を受けたこと
 ・指定医療機関については、こちらで御確認下さい。

 ・他の道府県で生殖機能温存治療等を受けた方は、当該道府県の指定医療機関で治療を受けた場合に助成の
対象となります。詳しくは当該道府県にお尋ね下さい。

5 指定医療機関の生殖医療を専門とする医師と、原疾患担当医師が、温存治療等に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められていること ※

6 厚生労働省の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法に関する研究促進事業」に基づく研究への臨床情報の提供に同意していること
 ・原則、専用アプリをご自身のスマートフォンやタブレットにダウンロードし、登録する必要があります。

 ・アプリの詳細につきましては、治療を受けた指定医療機関にお問合せください。

7 助成を受けようとする費用について、他の助成金等の給付を受けていないこと
 ・本事業と他事業を同時に申請することはできません。

※ 原疾患の治療中または治療後であっても、生殖機能温存の医学的な必要がある場合は、助成の対象となります。
  
子宮摘出が必要な場合など、患者本人が妊娠できないことが予想される場合は、助成対象外です。

助成対象となる温存治療及び上限額

本事業の助成対象の治療と助成上限額は以下のとおりです。治療1回につき、以下の金額を上限に、実際に支払った金額を助成します。

対象となる治療 1回の助成上限額
精子凍結 5万円
精巣内精子採取術を伴う精子凍結 35万円
卵子凍結 30万円
胚(受精卵)凍結 40万円
卵巣組織凍結 70万円
卵巣組織再移植 60万円
 

※ 対象となる費用は、上記治療(初回の凍結保存費用を含む)に要した医療保険適用外の費用です。ただし、差額ベッド代、入院時の食事代などの治療に直接関係のない費用は助成対象外です。
※ 生殖機能温存治療に必要な検査料や差額ベッド代を含まない通常の入院料相当の金額は助成対象となります。

助成回数

  • 患者1人につき、2回まで助成します。
  • ただし、卵巣組織凍結及び卵巣組織再移植は、それぞれ1回まで助成します。
  • 過去に他の道府県で助成を受けている場合は、その回数を本事業の助成回数に合算します。

回数のカウント方法

  • 精子凍結・・・1回の採精手技を1回とカウント
  • 精巣内精子採取術・・・1回の手術を1回とカウント
  • 卵子凍結、胚(受精卵)凍結・・・1回の採卵周期に行った治療を1回とカウント
  • 卵巣組織凍結、卵巣組織再移植・・・1回の手術を1回とカウント

※ 同一採卵周期内で2回の卵巣刺激・採卵を行った場合(ダブルスティミュレーション法)は、それぞれを一連の治療として、2回とみなします。
※ 異なる治療を受けた場合であっても、その治療が一連のものである場合は1回とカウントし、助成上限額の高い方の治療分の助成を行います。

(例1)1回の採卵周期に行った胚(受精卵)凍結に係る治療で、一部を胚(受精卵)凍結、一部を受精させずに未受精卵子凍結した場合には、1回の治療とみなし、助成上限額は40万円とします。

(例2)卵巣組織を採取する1回の手術で、一部の未受精卵子を採取して、卵巣組織及び卵子(または胚(受精卵))の両方を凍結した場合は、1回の治療とみなし、助成上限額は70万円とします。

必要書類

申請には、下記1~7の全ての書類が必要です。全ての書類を申請先に郵送してください。
8の書類は、胚(受精卵)凍結に係る治療費用の申請において必要です。
様式のダウンロードはこちら

 

必要書類

備考

1

【第1号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書
(生殖機能温存治療分)

・必ず申請者御本人が記入してください。
 (署名欄には自署が必要です。)
・患者が未成年の場合は、親権者が申請者となってください。
 (患者が成人の場合は、申請者は本人に限ります。)
・本人控えとしてコピーを取ってください。

・「1回の治療」につき1枚必要です。

2

【第2-1号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療実施証明書

(生殖機能温存治療分)

・生殖機能温存治療を行う主治医に記入を依頼してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。

・「1回の治療」につき1枚必要です。

【第2-2号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療領収金額内訳証明書
(生殖機能温存治療分)

・生殖機能温存治療を行う主治医の方針に基づき、他の医療機関で治療を行った場合は、担当医師に記入を依頼してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。

・該当する場合は、「1回の治療」につき1枚必要です。

【第3号様式】
若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書
(生殖機能温存治療分)

・原疾患の治療を行う主治医に記入を依頼してください。
・本人控えとしてコピーを取ってください。

・同じ原疾患に対する2回目の申請では省略できます。

住民票の写し(コピー不可)

◆申請者の住所、生年月日等を確認するための書類です。
・申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。

・個人番号(マイナンバー)の記載がないものを御提出ください。

・2回目の申請でも、前回申請時から変更がある場合は省略できません。

治療費等の領収書の写し

◆医療機関への支払額を確認するための書類です。
・領収日の記載のあること。
・助成対象となる治療費等に係るものであること。
・合計額が【
第2-1号様式及び第2-2号様式】の領収金額合計以上であること。
・原本は御本人が保管してください。

・請求書やクレジット売上票では受付できません。
・複数回の申請をまとめて行う場合、申請書ごとに分けて提出してください。

振込先の口座番号・名義人(カナ)が記載された通帳等の写し

・申請者名義の口座であること。
・通帳がない場合は、通帳に代わるものをご用意ください。(ウェブサイト該当画面、キャッシュカードなど)

胚(受精卵)凍結の場合に必要です。

法律婚の場合

戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)

・コピー不可です。
・戸籍謄本と住民票は、申請日から3か月以内に発行されたものに限ります。
・下記の申立書を使用してください。

事実婚の場合

両人の戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)
 パートナーの住民票の写し

 事実婚関係に関する申立書

事実婚関係に関する申立書(Word)

申請期限

助成を受けようとする治療に係る費用の支払日が属する年度内に申請してください。

注意事項

  • 申請期限に間に合わない場合は、事前に東京都まで御相談ください。
  • やむを得ない事情により、当該年度内の申請が困難な場合は、翌年度に申請することができます。
  • 年度とは、4月1日から翌年3月31日までを指します。
記事ID:115-001-20241226-013754