医療費助成（先天性血液凝固因子欠乏症等）のご案内

（公費負担者番号　51137016）

先天性血液擬固因子欠乏症等のマル都医療券をお持ちの方へ

次の項目をすべて満たす方が対象となります。
1　対象疾病にかかっている方
2　東京都に住所を有する方(住民登録や外国人登録がされていること)
3　国民健康保険や、組合健康保険など、公的医療保険に加入している方
(注釈)18歳未満の患者は、小児慢性疾患医療費助成に申請して下さい。

第1因子（フィブリノゲン）欠乏症
第2因子（プロトロンビン）欠乏症
第5因子（不安定因子）欠乏症
第7因子（安定因子）欠乏症
第8因子欠乏症（血友病Ａ）
第9因子欠乏症（血友病Ｂ）
第10因子（スチューアートプラウア）欠乏症
第11因子（ＰＴＡ）欠乏症
第12因子（ヘイグマン因子）欠乏症
第13因子（フィブリン安定化因子）欠乏症
フォン・ヴィルブランド病
血液凝固因子製剤投与に起因するHIV感染症

認定を受けた疾病に係る医療費及び介護保険法の規定により給付される医療サービス（訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導及び介護療養施設サービス）にかかる自己負担額

(1)診断書（A4判）

(注釈1)診断書は区市町村窓口にありますが、こちらからもダウンロードできます。（Acrobat Readerが必要です。）
(注釈2)診断書は主治医に記載してもらうこと。

（2）難病医療費助成申請書兼同意書（区市町村窓口にあります。）

（3）住民票の写し（外国人の方は外国人登録原簿記載事項証明書）
（4）健康保険証の写し
（5）特定疾病療養受療証の写し［第8因子欠乏症（血友病A）又は第9因子欠乏症（血友病B）、血液凝固因子製剤投与に起因するHIV感染症の方のみ］
※「特定疾病療養受療証」とは‥‥
健康保険等の高額療養費制度の特例で、自己負担限度額を医療機関ごとに入院・外来それぞれ月額1万円にする制度です。
（東京都の医療費助成は、この1万円を助成します。）
「特定疾病療養受療証」は、加入している健康保険に申請することにより交付されます。「特定疾病療養受療証」をお持ちでない方は、速やかに手続をしてください。

(1)から(5)を下記区市町村窓口に提出してください。
（ただし、後期高齢者医療被保険者証を提出される場合は、(3)住民票は不要）
助成開始日は、区市町村窓口へ申請書を提出した日からです。

医療費助成の申請をし、認定されると、東京都から「マル都医療券」を交付します。上記疾病で受診される際には、健康保険証、特定疾病療養受療証、マル都医療券のすべてを医療機関の窓口に提示してください。