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各種申請様式

申請様式のダウンロード

令和3年度以前に貸与開始した方 (下の水色の表の様式を使用)

 提出の際は必ず、修学生のしおりを参照ください ※

  届出理由

様式

休学等 休学・停学・留年 休学・停学・留年届(PDF:137KB)
貸与を再開(休学等の方) 再開申請書(PDF:136KB)

退学、
貸与辞退(やめる)

退学・辞退届(PDF:175KB)

共通 住所・氏名変更

住所等変更届(PDF:178KB)

※ 住所等変更届は、書類提出のほか、電子申請が可能です。
東京電子申請・届出サービス(リンク)

連帯保証人を変更する場合

連帯保証人変更申請書・連帯保証書(PDF:225KB)

貸与終了後に

提出

貸与終了、
退学、貸与辞退等

修学資金借用証書、返還予定明細書【要両面印刷!】(PDF:326KB)

※貸与開始年度が平成31年度以前の場合(連帯保証人2名)

修学資金借用証書、返還予定明細書(PDF:321KB) 【要両面印刷!】

※貸与開始年度が令和2年度から3年度の場合(連帯保証人1名用)

猶予・
免除

返還猶予申請 返還猶予申請書、指定施設証明(PDF:932KB)

従事先を変更した

(指定施設から指定施設へ)
従事先変更届、指定施設証明(PDF:294KB)
  在職証明書(PDF:92KB)
返還免除申請 返還免除申請書、在職証明書(PDF:469KB)
返還 返還を開始する 返還届(PDF:426KB)

繰上返還(1口のみ貸与の方)

1.返還方法変更届(PDF:86KB)   

繰上返還(複数口貸与の方)

1.返還方法変更届(PDF:86KB) 及び
2.返還期間の変更について(PDF:56KB)  (変更届、変更について(PDF:101KB) ←記載例)
(2は、1口目の繰上返還に伴い2口目以降の返還期間が繰上がる場合、要提出)

口座振替を開始・変更

返還金口座振替依頼書
(複写式のため、ダウンロード不可)
※様式は各養成施設等から入手してください。

  死亡の場合 死亡届(PDF:51KB)

令和4年度以降に貸与開始した方 (下のピンク色の表の様式を使用)

  届出理由 様式
振込口座の変更(貸与) 振込口座の変更 口座振込依頼書(PDF:87KB)
休学等 休学・停学・留年 休学・停学・留年届(PDF:155KB)
貸与を再開(休学等の方) 再開申請書(PDF:153KB)

退学、
貸与辞退(やめる)

退学・辞退届(PDF:220KB)
共通 住所・氏名変更

住所等変更届(PDF:76KB)

※ 住所等変更届は、書類提出のほか、電子申請が可能です。

東京電子申請・届出サービス(リンク)
連帯保証人を変更する場合 連帯保証人変更申請書・連帯保証書(PDF:82KB)

貸与終了後に

提出

貸与終了、

退学、貸与辞退等

修学資金借用証書、返還予定明細書【要両面印刷!】(PDF:206KB)
※貸与開始年度が令和4年度以降の場合(連帯保証人1名)
  (参考)記載時の補足説明(PDF:547KB)

猶予・免除

返還猶予を申請 返還猶予申請書(PDF:2,152KB)、記入例

従事先を変更

従事先変更届、指定・都内施設証明(PDF:152KB)
在職証明 在職証明書(PDF:92KB)

再受験猶予
(試験不合格の場合)

陳述書(例)(PDF:75KB)
返還免除を申請 返還免除申請書、在職証明書(PDF:1,063KB)
返還

返還を開始する
(従事先変更・退職の場合を含む)

返還届  (PDF:225KB)

口座振替を開始・変更

返還金口座振替依頼書
(複写式のため、ダウンロード不可)

※様式は各養成施設等、卒業後は東京都から入手します。
条件を満たすため、月賦額の特例を申請したい 月賦額の特例に係る届出(Word:20KB)、(記載例(PDF:115KB)
繰上返還 1.返還方法変更届(PDF:86KB)、 2.返還期間の変更について(PDF:56KB)
  死亡の場合 死亡届(PDF:51KB)

◆在学生の方◆

 書類提出・ご相談は学校の窓口までお願いします。
  
    

◆卒業生(従事中・返還中など)の方◆

 卒業生の方からの書類提出は、ご本人様から東京都まで直接、郵送にて提出ください。
  

【提出先】
  〒163-8001 東京都新宿区西新宿2-8-1
  東京都保健医療局 医療政策部 医療人材課 看護担当(修学資金担当)

【電話】 03-5320-4444(直通)
※ お問い合わせの際は、貸与番号をお知らせください。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。東京共同電子申請・届出サービス

また、卒業生の方からの返還等に係るお問合せは、お電話のほか、上記リンクからフォーム入力により問合せ可能です。
(初回申請の方は、ID・パスワード登録が必要です。申請ページ右上「サービストップへ」→ ページ上部「申請手続情報」からID等の登録をお願いします。)

返還の手続きにおける注意点

1.書類の提出と返還開始時期について

  • 書類(申請)が当課に到着翌月末から、返還(口座振替)を開始します。
  • 事由に該当していても書類提出がない場合には、1回目の引落し金額が累積し(※)、多額となりますので、お早目のお手続きをお願いします。

      (※)令和3年度以前に貸与を開始された方 →返還開始時期は、返還事由が発生した翌月

2.繰上返還について

(1)書類提出時期

 繰上償還希望月の前月末日まで(当課必着)

(2)種類

・全額繰上返還

その貸与番号の残債務について全額を一括して返還します。

・一部繰上返還

対象となる貸与番号の返還月額単位の金額で繰上返還できます。
(例えば、月額25,000円で返済している場合、
  25,000円×8=200,000円、
  〃 ×12=300,000円などの金額で繰上げ可能)


(3)繰上償還の効果

  1. その繰上げた回数分は返還期間が短縮されます。
  2. 複数口返還による猶予中の貸与番号がある方が一括繰上償還を実施した場合、翌月から二口目の猶予が終了し、次の貸与番号の返還が開始します。 (複数口貸与を受けている場合は、次の口の返還期間が繰り上がるため、次に返還すべき貸与口について、『返還期間の変更について』をご提出ください。)

(4)注意点

  1. 口座振替日に口座残高が不足していると滞納となり、滞納金に対しては延滞利子が発生します。口座残高にご注意ください。延滞利子は、納入期限が令和2年4月から令和4年3月まで以降に到来する債務については年5%、令和4年4月以降に到来する債務については年3%とします。
 なお、口座振替ができなかった場合は、後日督促状と納付書をお送りします。納付書により速やかにお支払ください。

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お問い合わせ

このページの担当は 医療政策部 医療人材課 看護担当(修学資金担当)03-5320-4444 です。

本文ここまで


以下 奥付けです。