毒物劇物取扱責任者変更届（販売業）
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様式
内容
毒物劇物取扱責任者を変更したときの様式です。
届出窓口・お問い合わせ先
店舗の所在地を管轄する保健所が届出窓口になります。
詳細につきましては、各申請窓口にお問い合わせください。
| 店舗の所在地 | 届出窓口・お問い合わせ先 |
|---|---|
| 23区内 | 店舗の所在地を所管する 特別区の各保健所 |
| 多摩地区 (八王子市、町田市を含む) |
店舗の所在地を所管する 多摩地区の各保健所 |
※販売業の店舗の所在地が島しょ部の場合は、島しょ保健所各出張所にお問い合わせください。
添付書類
1 資格証明書
薬剤師・・薬剤師免許証の写し（本証を持参）
応用化学修了者・・卒業証明書又は卒業証書の写し（本証を持参）
通知に規定する学部学科以外：単位履修証明書
通知に規定する学部学科の詳細
試験合格者・・合格証の写し（本証を持参）
2 証書（雇用関係を証明する書類
証書（PDF：68KB）
証書（Word：30KB）
3 診断書（診断年月日から3か月以内のもの）
診断書（PDF：84KB）
診断書（Word：34KB）
4 宣誓書（取扱責任者が宣誓します。）
宣誓書（PDF：52KB）
宣誓書（Word：23KB）
※製造業・輸入業のうち、大臣登録の場合、資格の証明書及び診断書については、1部原本でもう1部が写しでも可（知事登録では、必ず原本を提出してください。）
備考
・提出部数
1部
・郵送による届出
販売業の店舗が23区内、八王子市及び町田市の場合：各保健所等に御確認ください。
販売業の店舗が多摩地区(八王子市、町田市を除く)及び島しょ部の場合：受け付けておりません。
記事ID：115-001-20240726-006389