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東京都外来対応医療機関設備整備事業(実績提出)について

実績報告書の提出 ※交付決定の案内があった医療機関のみ対象となります。

 東京都では、発熱患者等が地域の医療機関で適切に診療・検査を受けられる体制を確保することを目的として、「令和5年度東京都外来対応医療機関設備整備事業」を実施いたします。
 下記のとおり、交付決定の案内があった医療機関は実績報告書の提出をお願いいたします。

1 根拠

本事業は、以下の事業実施要綱及び補助金交付要綱に基づき、実施します。

2 事業内容

本事業の概要は、こちらのとおりです。

3 実績報告書の提出方法

 交付申請書の提出を行い、交付決定の案内があった医療機関におかれましては、下記のとおり実績報告書の提出をお願いいたします。 
提出書類 ア、キ、ケ、コにつきましては、様式をダウンロードの上、作成ください。

(1)提出書類

 提出書類一覧

様式のダウンロード

実績報告書一式 (第2号様式)実績報告書

実績報告書一式(Excel:64KB)
【記入例】実績報告書一式(Excel:67KB)

(別紙1)精算額内訳書
(別紙2)事業実績報告書
(別紙3)支払金口座振替依頼書
通帳の写し 支払金口座振替依頼書に基づく口座番号、支店名等がわかる見開きページ  

印鑑登録証明書       発行日は令和5年4月1日以降の日付でご提出ください。  
納品書の写し 納入日・納入物品の記載があるもの  
領収書または請求書の写し

物品・金額の記載があるもの
⇒請求書の写しの場合は支払いの事実がわかる書類を併せて提出(通帳の写し等)

 

物品の設置場所を
反映した院内の図面

   
納品物写真(エクセル様式)   納品物写真(エクセル様式)(Excel:950KB)

新型コロナウイルス
感染症患者を受入実績が
分かる書類

G-MIS(医療機関等情報支援システム)、MIST(東京都新型コロナウイルス感染者情報システム)実績データ、電子カルテおよびレセプトコンピューター集計データ等(個人情報は黒塗り)をご提出ください。

 
委任状 該当施設のみご提出ください。

委任状(Word:15KB)
【記入例】委任状(Word:24KB)

実績報告書類一覧兼チェックリスト   実績報告書類一覧兼チェックリスト(Excel:24KB)

(2)提出方法

【電子申請フォーム】と、【押印済の紙書類の郵送】の2つをもって、提出完了となります。

電子申請フォーム
ア、コの提出書類:下記の申込フォームよりご提出ください。
 https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/uketsuke/form.do?id=1690783157235
紙書類の郵送
アからコの提出書類: 下記宛先まで郵送してください。

   〒163-8001 

   東京都新宿区西新宿二丁目8番1号

   保健医療局感染症対策部医療体制整備第二課事業調整担当 宛

 ※封筒表面に『東京都外来対応医療機関設備整備事業の実績報告書提出』と朱書きしてください。
  持参による持ち込みは原則受け付けておりませんが、万が一持ち込まれる場合午後5時で締め切りま
  す。


(3)提出期限

令和5年10月4日(水曜日) 午後5時 ※郵送物は必着

4 お問い合わせ先

東京都保健医療局 感染症対策部 医療体制整備第二課 事業調整担当(03-5320-7082)

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お問い合わせ

このページの担当は 感染症対策部 医療体制整備第二課 事業調整担当(03-5320-7082) です。

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