様式のダウンロード
東京都若年がん患者等生殖機能温存治療費助成事業 様式
別記第1号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（生殖機能温存治療分）（Excel：36KB）
別記第2号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療実施証明書（生殖機能温存治療分）（Excel：21KB）
別記第3号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（生殖機能温存治療分）（Excel：19KB）
別記第4号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（妊娠のための治療分）（Excel：23KB）
別記第5号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（妊娠のための治療分）（Excel：21KB）
別記第6号様式 精巣内精子生検採取法等受診等証明書（Excel：20KB）
別記第7号様式 若年がん患者生殖機能温存治療受診等証明書（凍結更新分）（Excel：18KB）
PDF版様式
別記第1号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（生殖機能温存治療分）（PDF：154KB）
別記第2号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療実施証明書（生殖機能温存治療分）（PDF：121KB）
別記第3号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（生殖機能温存治療分）（PDF：75KB）
別記第4号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（妊娠のための治療分）（PDF：151KB）
別記第5号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（妊娠のための治療分）（PDF：126KB）
別記第6号様式 精巣内精子生検採取法等受診等証明書（PDF：124KB）
別記第7号様式 若年がん患者生殖機能温存治療受診等証明書（凍結更新分）（PDF：122KB）
様式記載例
【記載例】別記第1号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（生殖機能温存治療分）（PDF：579KB）
【記載例】別記第2号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療実施証明書（生殖機能温存治療分）（PDF：541KB）
【記載例】別記第3号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（生殖機能温存治療分）（PDF：324KB）
（記載例）別記第4号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療費助成申請書（妊娠のための治療分）（PDF：183KB）
【記載例】別記第5号様式 若年がん患者等生殖機能温存治療受診等証明書（妊娠のための治療分）（PDF：205KB）
【記載例】別記第6号様式 精巣内精子生検採取法等受診等証明書（PDF：366KB）
【記載例】別記第7号様式 若年がん患者生殖機能温存治療受診等証明書（凍結更新分）（PDF：358KB）
送付先
〒163-8001
東京都福祉保健局 医療政策部 医療政策課 がん対策担当
※ 東京都庁専用の郵便番号です。郵便番号を記載すれば、住所は省略できます。
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お問い合わせ
このページの担当は 医療政策部 医療政策課 がん対策担当（03-5320-4389） です。