被爆者一般疾病医療機関（医療機関向け）
1 被爆者一般疾病医療機関とは
被爆者一般疾病医療機関とは、医療機関等からの申請に基づいて、東京都知事が指定した医療機関をいいます。
被爆者健康手帳をお持ちの方が、被爆者一般疾病医療機関で医療を受けた場合、医療機関は健康保険適用分の自己負担額を、被爆者に代わって各審査機関等を通じ、国に請求することができます。（この指定を受けず、レセプトで請求することはできません。）
指定対象機関は、病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護老人保健施設です。
指定を受けるにあたっては、保険取扱医療機関であることが条件であり、その他特別な条件はありません。
2 被爆者一般疾病医療機関に係る手続きについて
下記の各表を御確認の上、インターネット又は書面により、必要な手続をしてください。
なお、書類の作成・提出に当たっては、「（7）記入時の注意点」を必ずお読みください。
※「東京共同電子申請・届出サービス」の操作方法に関するご質問等は、電子申請サービスヘルプデスクにお問合せください。
（1） 指定
| 発生事項 | 提出書類 |
|---|---|
| ・新たに指定を希望するとき | 1 被爆者一般疾病医療機関指定申請書（第11号様式） |
| ○ 下記の変更については、既に受けられた指定に係る「辞退申出書」を提出するとともに、再度「指定申請書」の提出が必要となります。 ○ 経営主体が変わらない法人名称変更や個人開設者の婚姻等による姓名変更は、「変更届」での取扱いになります。 |
|
| ・病院（診療所）から診療所（病院）へ変更 ・事業形態の変更 <例>開設者を個人（法人）から法人 （個人）へ変更、有限会社（株式会社）から株式会社（有限会社）へ変更 等 ・開設者の変更 <例>個人開設者の死亡、法人解散、法人合併、事業譲渡 等 |
1 被爆者一般疾病医療機関辞退申出書（第14号様式） 2 被爆者一般疾病医療機関の指定について（指定時の通知原本） →紛失された場合は、紛失届（任意作成可：A4判、開設者の住所、氏名記載のもの）を添付してください。 3 被爆者一般疾病医療機関指定申請書（第11号様式） |
（2） 変更
| 発生事項 | 提出書類 |
|---|---|
| ○ 下記の届出事項について、変更が生じたとき ※法人所在地、法人代表者（理事長等）、管理者の変更については届出不要。 |
|
| ・法人名称 ・医療機関等の名称、所在地、電話番号 （所在地については、住居表示変更、地番変更を含む。） ・診療科目 ・医療機関（薬局・ステーション）コード、介護保険事業者番号 |
1 被爆者一般疾病医療機関申請事項変更届（第12号様式） |
（3） 休止・再開
| 発生事項 | 提出書類 |
|---|---|
| ・業務の全部又は一部を休止又は再開したとき | 1 被爆者一般疾病医療機関休止（再開）届（第13号様式） |
（4） 辞退
| 発生事項 | 提出書類 |
|---|---|
| ・医療機関等の廃止 ・指定を辞退するとき （※）30日以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができます。 |
1 被爆者一般疾病医療機関辞退申出書（第14号様式） 2 被爆者一般疾病医療機関の指定について（指定時の通知原本） →紛失された場合は、紛失届（任意作成可：A4判、開設者の住所、氏名、代表者印のあるもの）を添付してください。 |
(5)再交付
| 発生事項 | 提出書類 |
|---|---|
| ・被爆者一般疾病医療機関の指定について（指定時の通知原本）を紛失したとき | 1 被爆者一般疾病医療機関指定通知書 再交付依頼書 |
（6）手続き方法
インターネットによる申請
こちら（東京共同電子申請・届出サービス）から申請を行ってください。
書面による申請
以下の必要書類を下記提出先まで提出してください。
手続用紙名をクリックすると、手続用紙ファイルを表示します。（印刷可能）
被爆者一般疾病医療機関指定申請書（第11号様式）（Word：33KB）
被爆者一般疾病医療機関指定申請書（第11号様式）（PDF：97KB）
被爆者一般疾病医療機関申請事項変更届（第12号様式）（Word：35KB）
被爆者一般疾病医療機関申請事項変更届（第12号様式）（PDF：86KB）
被爆者一般疾病医療機関休止（再開）届（第13号様式）（Word：34KB）
被爆者一般疾病医療機関休止（再開）届（第13号様式）（PDF：87KB）
被爆者一般疾病医療機関辞退申出書（第14号様式）（Word：32KB）
被爆者一般疾病医療機関辞退申出書（第14号様式）（PDF：80KB）
被爆者一般疾病医療機関指定通知書 再交付依頼書（Word：19KB）
被爆者一般疾病医療機関指定通知書 再交付依頼書（PDF：60KB）
（7） 記入時の注意点
ア 「医療機関等の所在地」の記入
所在地欄は、住居表示どおりに正確に記入してください。
（ビル名や室番号等も省略不可）
イ 「被爆者一般医療機関指定申請書」の「保険指定指定番号」の記入
申請中のため不明の場合は記入不要です。
ウ 「被爆者一般疾病医療機関指定申請書」の「指定希望年月日」の記入
指定希望年月日を記入してください。指定日は、遡及（申請時より最大5年）出来ます。
記入がない場合は、申請書の提出日とします。
なお、保険医療機関である期間での指定となります。
エ 薬局、訪問看護ステーション等が指定申請を行う場合
「診療科目」欄は、調剤薬局、訪問看護ステーションと記入してください。
「許可病床数」欄は記入不要です。
オ 提出書類の控えが必要な場合
控えの申請書（写し可）と返信用封筒（要切手）を同封してください。
（8）申請の締切日
都に月末までに到着した指定申請書について、翌月に各医療機関に対して、指定通知書等を送付しております。
（※）被爆者一般疾病医療機関に係る変更・休止・再開・辞退に関する届出等についての受理通知は送付しておりません。御承知おきください。
（9）提出先
〒163－8001 新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都 保健医療局 保健政策部 疾病対策課 被爆者援護担当
電話03－5320－4473
以下の窓口でもご提出いただけます。
23区の医療機関の方
区保健所（保健相談所、保健福祉センター等）（PDF：135KB）
多摩地域の医療機関の方
（10）被爆者医療事務の手引き
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お問い合わせ
このページの担当は 保健政策部 疾病対策課 被爆者援護担当（03-5320-4473） です。