第26号様式（第23条の３関係）
（表）

                                                  　　　　　　            年    月    日
    東京都知事            殿

                            　　　　　　　　管理者住所
                            　　　　　　　　氏      名        　　　　　　　　　　

 放射性同位元素装備診療機器備付届

  　下記のとおり放射性同位元素装備診療機器を備えるので、医療法第15条第３項及び医療法施行
  規則第27条の２の規定により届け出ます。
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記	

射線技師の氏名及び経歴
師、歯科医師又は診療放
放射線診療に従事する医

機器に関する事項
放射性同位元素装備診療

	 病  院

 診療所	 名称			
		
 所在地	

 　　　　　　電話番号   　　(  　 　)
 　　　　　　ファクシミリ番号    　 (　     )		
		 製作者名			
		 型式			
		 装備する放射性同位元素の
 種類			
		 装備する放射性同位元素の
 数量（ベクレル）			
		 用途			
		 氏　          　　　　　名	 職　              　種	 放射線診療に関する経歴		
						
	 予定使用開始時期	 　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		

                                                                       （日本産業規格Ａ列４番）

                                           (裏)

障害の防止に関する予防措置の概要
放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線

障害の防止に関する構造設備の概要
放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線

		 使用の場所			
		 建築物の構造	 耐火構造  ・  不燃材料		

 使
 用
 室
 の
 防
 護
 物
 の
 概
 要	   　　　　　　　遮蔽物
 遮蔽物
 を設ける場所	 構造、材料、厚さ		
			 天井			
			           床			
			 周
 囲
 の
 画
 壁
 等	               （東）			
				               （西）			
				               （南）			
				               （北）			
		 出入口のかぎ・器具等の閉鎖設
 備	 有　　　・　　　無		
		 使用室の標識	 有　　　・　　　無		
		 放射線障害の防止に必要な
 注意事項の掲示	 有　　　・　　　無		
		 出入口の使用中表示	 有　　　・　　　無		
		
 管

 理

 区

 域	 管理区域を設ける場所	   別添図面のとおり		
			 境界における実効線量が
 1.3ミリシーベルト／３月
 以下となる措置	
 有　　　・　　　無		
			 立入制限措置	 有　　　・　　　無		
			 標識	 有　　　・　　　無		
		
 敷
 地
 の
 境
 界
 等	 敷地内居住区域及び境界に
 おける実効線量が250マイ
 クロシーベルト／３月以下
 となる措置	
 有　　　・　　　無		
			 入院患者（診療により被ば
 くする放射線を除く）の実
 効線量が1.3ミリシーベル
 ト／３月以下となる措置	
 有　　　・　　　無		
		 そ
 の
 他	
取扱者の被ばく測定器具			
  注意事項
    １  隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した放射性同位元素装備診療機器使
  　  用室の平面図及び側面図を添付すること。
    ２　使用室図は、照射方向、線源の中心から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メート
 　　 ル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した50分の１又は100分の１の縮図とすること。
    ３  使用室の標識等の位置を使用室図中に記入すること。
    ４  放射線診療に関する経歴欄には、医師、歯科医師又は診療放射線技師の免許登録番号及び年
      月日を記入すること。