(様式第9)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　厚生労働大臣　　　　　　　　　殿

開設者名　　　　　　　　　(印)　

〇〇病院に関する変更について

　標記について、医療法施行令（昭和23年政令第326号）第4条の3の規定に基づき、以下のとおり変更があったので届け出ます。

名　　称	
変更があった事項及びその内容	

(注) 1　必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
　　2　開設者名の記入箇所及び「名称」欄には、変更があった場合は、変更後のものを記入する　　　 こと。
　　3 「変更があった事項及びその内容」欄には、変更があった事項を明らかにした上で、その事       項についての変更のみを、変更前と変更後の内容を区別して下記により記入すること。
         ①　開設者の氏名及び名称の変更については、変更前のもののみを記載することとしても            差支えない。
　　　 ②　診療科名の変更の場合は、医療法施行規則第6条の4に掲げる診療科名をそれ以外の診療科名よりも先に記入し、削除又は追加された診療科名に下線を付すこと。
　　　 ③　集中治療室、無菌病室等又は医薬品情報管理室の構造設備の変更については、承認申            請書に記載することとされている事項に係る変更のみを変更前と変更後のそれぞれを区            別して記入すること。なお、集中治療室、無菌病室等又は医薬品情報管理室を有しなくなった場合にはその旨を記載し、固定式の無菌病室や専用の医薬品情報管理室を新たに設けたなどの場合には承認申請書に記載することとされているものと同じ事項について記入すること。
　　　　　(記載例：50床増床し、集中治療室にペースメーカーを導入した場合)
　　　　　　 病床数
　　　　　　 　変更前：550床
　　　　　　　 変更後：600床
　　　　　　 集中治療室に備える機器
　　　　　　　 変更前：人工呼吸装置、心電計、心細動除去装置
　　　　　　　 変更後：人工呼吸装置、心電計、心細動除去装置、ペースメーカー