(様式第8)
                                                                  番　　　　　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　厚生労働大臣　　　　　　　　殿

開設者名　　　　　　　　　(印)　

〇〇病院の専門の医師の配置に関する計画について

　標記について、次のとおり提出します。

記
1　専門性に関する資格を有する医師数　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日現在）
専門医名	人　数	専門医名	人　数	
総合内科専門医	人	眼科専門医	人　	
外科専門医	人	耳鼻咽喉科専門医	人	
精神科専門医	人	放射線科専門医	人	
小児科専門医	人	脳神経外科専門医	人	
皮膚科専門医	人	整形外科専門医	人	
泌尿器科専門医	人	麻酔科専門医	人	
産婦人科専門医	人	救急科専門医	人	
		合　計	人	
（注）人数には、非常勤の者を当該病院の常勤の従事者の通常の勤務時間により常勤換算した　　　　　　　員数と常勤の者の員数の合計を小数点以下1位を切り捨て、整数で算出して記入すること。

2  専門の医師の必要数
専門性に関する資格を有する医師の必要数	人 	
（注)医療法施行規則第二十二条の二第一号の規定による医師の配置基準数の半数を記入すること。

3　専門の医師を配置するための予定措置