(様式第8)
                                                                  番　　　　　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　厚生労働大臣　　　　　　　　殿

開設者名　　　　　　　　　(印)　

〇〇病院の標榜する診療科の整備に関する計画について

　標記について、次のとおり提出します。

記
1　診療科名
1-1 標榜する診療科の区分
1医療法施行規則第六条の四第一項の規定に基づき、十六診療科すべてを標榜
2医療法施行規則第六条の四第四項の規定に基づき、がん、循環器疾患等の疾患に関し、高度かつ専門的な医療を提供する特定機能病院として十以上の診療科名を標榜	
　（注）上記のいずれかを選択し、番号に○を付けること。

1-2 標榜している診療科名
(1)内科
内科	有　・　無	
　内科と組み合わせた診療科名等
  1           2          3           4           5            6           7          
  8           9         10          11          12           13          14	
　診療実績

	
(注) 1　「内科」欄及び「内科と組み合わせた診療科名等」欄については、標榜している診療科名について記入すること。
(注) 2　「リウマチ科」及び「アレルギー科」についても、「内科と組み合わせた診療科等」欄に記入すること。
(注) 3　「診療実績」欄については、医療法施行規則第六条の四第三項の規定により、他の診療科で医療を提供している場合に記入すること。

(2)外科
外科	有　・　無	
　外科と組み合わせた診療科名
  1           2          3           4           5            6           7          
  8           9         10          11          12           13          14	
　診療実績

	
(注) 1　「外科」欄及び「外科と組み合わせた診療科名」欄については、標榜している診療科名について記入すること。
(注) 2　「診療実績」欄については、医療法施行規則第六条の四第三項の規定により、他の診療科で医療を提供している場合に記入すること。

(3)その他の標榜していることが求められる診療科名
　1精神科　　2小児科　　3整形外科　　4脳神経外科　　5皮膚科　　6泌尿器科　　7産婦人科　　8産科　　  9婦人科　　10眼科　　   11耳鼻咽喉科　　12放射線科　　13放射線診断科　　
14放射線治療科　　15麻酔科　　16救急科	
(注）　標榜している診療科名の番号に〇印を付けること。

(4)歯科
歯科	有　・　無	
歯科と組み合わせた診療科名
  1           2          3           4           5            6           7          	
　歯科の診療体制

	
(注) 1　「歯科」欄及び「歯科と組み合わせた診療科名」欄については、標榜している診療科名について記入すること。
(注) 2　「歯科の診療体制」欄については、医療法施行規則第六条の四第五項の規定により、標榜している診療科名として「歯科」を含まない病院については記入すること。

(5) (1)～(4)以外で標榜している診療科名
  1           2          3           4           5            6           7          
  8           9         10          11          12           13          14
 15          16         17          18          19           20          21	
(注)　標榜している診療科名について記入すること。

3　不足している診療科の整備のための予定措置