(様式第8)
                                                                  番　　　　　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　厚生労働大臣　　　　　　　　殿

開設者名　　　　　　　　　(印)　

〇〇病院の紹介率及び逆紹介率の向上に関する年次計画について

　標記について、医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50号）第9条の20第6号ロ及び第7号ロの規定に基づき、次のとおり提出します。

記
1　紹介率及び逆紹介率の前年度の平均値
算　定　期　間	平成　年　月　日～平成　年　月　日	
紹　介　率	．％	逆　紹　介　率	　．　％	
算出根拠	Ａ：紹介患者の数	                                        人	
	Ｂ：他の病院又は診療所に紹介した患者の数	                                        人	
	Ｃ：救急用自動車によって搬入された患者の数	                                        人	
	Ｄ：初診の患者の数	                                        人	
(注) 1　「紹介率」欄は、Ａ、Ｃの和をＤで除した数に100を乗じて小数点以下第1位まで記入すること。
2  「逆紹介率」欄は、ＢをＤで除した数に100を乗じて小数点以下第1位まで記入すること。
3　Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄは、それぞれの前年度の延数を記入すること。

2　紹介率及び逆紹介率向上のための基本方針と向上のための具体的な予定措置

           

	
(注)「紹介率」又は「逆紹介率」のうち、承認要件を満たしていないものについてのみ記載すること。

3  年次計画
(1)紹介率
  計 画 期 間	  　        平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
 年次目標紹介率

	    第１年度（平成　　年度）
    第２年度（平成　　年度）
    第３年度（平成　　年度）
    第４年度（平成　　年度）
    第５年度（平成　　年度）	                　　　　　　・      ％
                   　　　　 ・      ％
                    　　　　・      ％
                    　　　　・      ％
                    　　　　・      ％	
(注)「紹介率」が、承認基準を満たしていない場合についてのみ記載すること。

(2)逆紹介率
  計 画 期 間	  　        平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
 年次目標紹介率

	    第１年度（平成　　年度）
    第２年度（平成　　年度）
    第３年度（平成　　年度）
    第４年度（平成　　年度）
    第５年度（平成　　年度）	                　　　　　　・      ％
                   　　　　 ・      ％
                    　　　　・      ％
                    　　　　・      ％
                    　　　　・      ％	
(注)逆紹介率が、承認要件を満たしていない場合についてのみ記載すること。