(様式第4)
高度の医療に関する研修を行わせる能力を有することを証する書類

4　医師、歯科医師以外の医療従事者等に対する研修
①　医師、歯科医師以外の医療従事者に対する研修の実施状況（任意）	
　・研修の主な内容
　・研修の期間・実施回数
　・研修の参加人数
	
②　業務の管理に関する研修の実施状況（任意）	
　・研修の主な内容
　・研修の期間・実施回数
　・研修の参加人数
	
③　他の医療機関に所属する医療関係職種に対する研修の実施状況	
　・研修の主な内容
　・研修の期間・実施回数
　・研修の参加人数
	
(注) 1　高度の医療に関する研修について記載すること。
(注) 2　「③他の医療機関に所属する医療関係職種に対する研修の実施状況」については、医療法施行規則第六条の四第四項の規定に基づき、がん、循環器疾患等の疾患に関し、高度かつ専門的な医療を提供する特定機能病院についてのみ記載すること。また、日本全国の医療機関に勤務する医療従事者を対象として実施した専門的な研修を記載すること。