以上

（別添：様式①）

平成   年    月    日

東京都知事 殿

医療機関名
住所（開設地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開 設 者 名　　　　　　　　　　　印

療養病床等に関する経過措置の適用に係る届出について
標記について、医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号。以下「則」という。） 附則第５３条、 第５４条又は第５５条の規定に基づき、 下記のとおり届け出ます。

記

１． 届出の根拠規定等について
届出の根拠規定	特定介護療養型医療施設への該当の有無	
	有り	無し	
（注１）「届出の根拠」の欄には、則附則第５３条、第５４条又は第５５条のうちから１つを選択して記入すること。
（注２） 「特定介護療養型医療施設」 の内容については、 則附則第５３条を参照されたいこと。

２． 看護師等の人員配置の状況について
	必要数	平成２４年４月１日時点における現員数
	
看護師数 
及び准看護師数
	名	名	
看護補助者数	名	名	
（注１） １． の「特定介護療養型医療施設」に該当する場合には、 ２． の記入は不要であること。
（注２） 「必要数」 の欄には、 経過措置が適用される前の員数の基準に基づき、 平成２３年度の入院患者の数及び外来患者の数の平均値を用いて算定される数を記入すること。
（注３）「平成２４年４月１日時点における現員数」の欄には、常勤換算後の数を記入すること。