年　　月　　日
東京都多摩立川保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話　　(　　)　　　　　　	
　	法人にあつては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
興行場営業承継届
　興行場の構造設備及び衛生措置の基準等に関する条例第３条第３項の規定により、下記のとおり興行場営業者の地位を譲渡により承継したので、届け出ます。
記
１　興行場営業を譲渡した者
　⑴　住所
　⑵　氏名
法人にあつては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名
２　譲渡の年月日
３　興行場の名称 
４　興行場の所在地
添付書類
⑴　興行場営業の譲渡が行われたことを証する書類
⑵　届出者が法人の場合にあつては、届出者の登記事項証明書

			保健所収受印