年　　月　　日
東京都多摩立川保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話　　(　　)　　　　　　	
　	法人の場合は、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者氏名
	
美容所の開設者の地位承継届
　下記のとおり美容所の開設者の地位を譲渡により承継したので、美容師法第12条の２第２項の規定により届け出ます。
記
１　営業を譲渡した者
⑴　住所
⑵　氏名
法人の場合は、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名
２　譲渡の年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　美容所の名称 
４　美容所の所在地
添付書類
　⑴　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　⑵　届出者が外国人の場合は、住民票の写し（住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）

			保健所収受印