年　　月　　日

東京都多摩立川保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話　　(　　)　　　　　　	
　	法人の場合は、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名
　	

無店舗取次店の営業者の地位承継届

　下記のとおり無店舗取次店の営業者の地位を譲渡により承継したので、クリーニング業法第５条の３第２項の規定により届け出ます。
記
１　営業を譲渡した者
 ⑴　住所
 ⑵　氏名
法人の場合は、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名
２　譲渡の年月日　　　　　　年　　月　　日
３　無店舗取次店の名称 
４　業務用車両の自動車登録番号又は車両番号
５　業務用車両の保管場所
添付書類
　⑴　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　⑵　他に無店舗取次店を営んでいるときは、その名称、業務用車両の保管場所及び自動車登録番号又は車両番号、従事者数並びにクリーニング師の氏名を記載した書類	

			保健所収受印