年　　月　　日
東京都西多摩保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあつては、名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名
　	

プール等経営承継届
　下記のとおりプール等の許可経営者の地位を譲渡により承継したので、プール等取締条例第３条の２第２項の規定により届け出ます。

記
１　経営を譲渡した者
(１)　住所
 (２)　氏名
法人にあつては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
２　譲渡の年月日
３　施設の名称 
４　施設の所在地
添付書類
(１)　経営の譲渡が行われたことを証する書類
(２)　届出者が法人の場合にあつては、届出者の登記事項証明書

			保健所収受印