年　　月　　日
東京都　　南多摩保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話　　(　　)　　　　　　	
　	法人にあつては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
公衆浴場営業承継届
　公衆浴場法第２条の２第１項の規定により、下記のとおり公衆浴場営業者の地位を譲渡により承継したので、届け出ます。
記
１　浴場業を譲渡した者
 ⑴　住所
  ⑵　氏名 
法人にあつては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名
２　譲渡の年月日
３　施設の名称
４　施設の所在地
添付書類
⑴　浴場業の譲渡が行われたことを証する書類
⑵　届出者が法人の場合にあつては、届出者の定款又は寄附行為の写し

			保健所収受印