第２９号様式（第２４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　東京都知事　　　　　　　　殿
　（　　　保健所長）

　　　　　　　　　　　　　　　　管理者住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　診療用エックス線装置に関する変更届      

　　　下記のとおり、診療用エックス線装置（診療室、従事職員）を変更したので、医

  　療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第１項の規定により届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

	
 病院

 診療所	
 名　　　　　　称			
		
 所在地	

 電話番号      (     )      ﾌｧｸｼﾐﾘ      (   )		

 　変更した理由			
	 　変更年月日	 　　　      　年　　　　月　　　　日		
	
   変

   更

   し

   た

   事

   項	

   変　　更　　前			

   変　　更　　後