第２３号様式（第22条関係）
 （第１片）                                   （表）

 　                                                　　　　　　            年    月    日
 　  東京都知事            殿

 　                                         　管理者住所
 　                                         　氏      名        　　　　　　　　　　

 診療用高エネルギー放射線発生装置備付届

 　  下記のとおり診療用高エネルギー放射線発生装置を備えるので、医療法第１５条第３項及び医療
   法施行規則第２５条の規定により届け出ます。
 記	

射線技師の氏名及び経歴
師、歯科医師又は診療放
放射線診療に従事する医

する事項
放射線発生装置に関
診療用高エネルギー

	 病　院

 診療所	 名称			
		
 所在地

 　　　　　電話番号      　 (       )
       　　ファクシミリ番号    　 　(     　)		
		 製作者名			
		 型　　    　　          式			
		
 定格出力	 電子線	                           　メガ電子ボルト（ＭｅＶ）		
			 エックス線	 　　　　      　　　　　　メガボルト（ＭＶ）		
		 氏名	 職種	 放射線診療に関する経歴		
						
	 予定使用開始時期	 　　　　　　    　　　年　　　　月　　　　日		

                                                                      　（日本工業規格Ａ列４番）

                                             （裏）

放射線障害の防止に関する構造設備
診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の

周囲の画壁等

放射線障害の防止に関する構造設備
診療用高エネルギー放射線発生装置の

		 発生管容器の漏えい放射線
 （利用線錐の放射線量の1/1000)	 以下    ・    超える		
		 照射終了直後の不要放射線
 からの防護措置	 有　　　・　　　無		
		 放射線発生時の自動表示装置	 有　　　・　　　無		
		 インターロック装置	 有　　　・　　　無		
		 エックス線装置の併設	 有　　　・　　　無		
		 移動型の場合の保管場所			
	
使用室の防護物の概要

	 使用の場所			
		 建築物の構造	 耐火構造　・　不燃材料		
			 　　　　　　　　　遮へい物
 遮へい物
 を設ける場所		
 構造、材料、厚さ		
			 天井				
			 　　　　　　床			
				                 （東）			
				                 （西）			
				                 （南）			
				                 （北）			
				 出入口の扉			
			 操作室	 　　有　・　無　（　　　　　　　　　　　　　　）		
			 監視用モニター等	 有　　　・　　　無		
		 出入口の数	 　通常出入口　　　　　　　　　　　　　箇所
   非　常　口　　　　　　　　　　　　　箇所		
		 使用室の標識	 有　　　・　　　無		

 （第２片）

放射線障害の防止に関する予防措置の概要
診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の

	
その他

敷地の境界等

管　理　区　域

	 放射線障害の防止に必要
 な注意事項の掲示	 有　　　・　　　無		
		 出入口の使用中自動表示	 有　　　・　　　無		
		 画壁等外側の実効線量
 が１ミリシーベルト／週以下と
 なる措置	
 有　　　・　　　無		
			 管理区域を設ける場所	  別添図面のとおり		
			 境界における実効線量が
 1.3ミリシーベルト／３月
 以下となる措置	
 有　　　・　　　無		
			 立入制限措置	 有　　　・　　　無		
			 標識	 有　　　・　　　無		
			 敷地内居住区域及び境界に おける実効線量が
 250マイクロシーベルト／
 ３月以下となる措置	

 有　　　・　　　無		
			 入院患者（診療により被ば
 くする放射線を除く）の実
 効線量が1.3ミリシーベル
 ト／３月以下となる措置	
 有　　　・　　　無		
			
 取扱者の被ばく測定器			
  注意事項
 　 １  隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用高エネルギー放射線発生装
      置使用室の平面図及び側面図を添付すること。
 　 ２  使用室図は、照射方向、発生管の中心から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メート
      ル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した50分の１又は100分の１の縮図とすること。
 　 ３  管理区域の標識等の位置を使用室図中に記入すること。
 　 ４  放射線診療に関する経歴欄には、医師、歯科医師又は診療放射線技師の免許登録番号及び年月
     を記入すること。
 　 ５  漏えい放射線測定記録は、届出に添付不要であるが、測定記録を保管しておくこと。	

                                                                      （日本工業規格Ａ列４番）